■透析低血圧の対策は！？

≪透析中に起こる血圧低下の原因とメカニズム≫
　血圧は、血管を流れる血液量(体液量の変動)×血管の収縮(末梢血管抵抗)で決まります。透析中に血圧が下がる最大の原因は、除水による血液量の減少です。しかし、同じ速度で除水を行っても、無事終了する患者さんもいれば、急激な血圧低下を呈してスタッフを悩ませる患者さんもいます。
　除水を行うと、まず血管内の水分が除去され、血圧の低下に繋がります。しかし、交感神経が正常であれば血管が収縮し、臓器に溜まった血液が循環血液として流れ出し、除水した量ほど循環血液量は減少せず、血圧も徐々に低下します。さらに血管の内圧が低下するとともに、アルブミン濃度が濃縮によって上昇するため膠質浸透圧も上昇し、浮腫液が血管内戻ってきて、循環血液量の減少に歯止めが掛かるように巧くできています。
　逆に交感神経系が鈍っている場合には、循環血液量が急激に減少して、血圧が低下します。しかし、透析低血圧の場合、先ほどまで正常であった血圧が、急激に低下してショックを起こすことが多く、このメカニズムはよくわかっておらず、予知するのも困難であるのが現状です。
　自律神経障害以外では虚血性心疾患が問題になります。冠動脈に狭窄があると、血圧が正常でも血流量は、減少します。除水によって、さらに少しでも血流量が減少すると一気に心収縮力が低下し、急激な血圧低下に繋がります。したがって、透析低血圧の患者さんでは、まず虚血性心疾患を疑って、循環器科にコンサルトすることが重要です。
　

≪透析中の血圧低下の予防策≫
透析中の低血圧発作の最大原因は過度の除水です。このため、最も重要な予防法は体重増加の抑制、すなわち塩分・水分制限です。しかしこれができない患者さんが多いのも事実です。なお経口交感神経刺激薬(アメジニウムメチル硫酸塩やドロキシドパは、透析関連低血圧に使用可能)を透析開始前に服用させることが有効な場合もあります。

【透析低血圧発作の予防：体重増加の減量が最大の誘因】
・透析時間当たりの除水量の減少(長時間透析・クリットラインモニターの使用)
・目標体重の見直し
・合併症の治療(冠動脈疾患・心不全・甲状腺・副腎機能低下など)
・適正な貧血補正
・透析不足の是正、アシドーシスの改善
・体液バランスの保持(透析中の高張液持続補液など)
・適正なNa濃度透析液
・交感神経刺激(低温透析・交感神経刺激薬)
・降圧薬の選択・投与法の変更
・酸素吸入(hypoxic vasodilatationの予防・治療)
・透析・除水方法の変更(HF・HDF・PD併用など)
・運動療法(運動することによって交感神経機能を改善)




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