経腸栄養・経静脈栄養の選択：TPN・PPN・ENの違いと使い分け【NSTシリーズ⑤】

 栄養投与ルートの選択は、患者さんの回復速度に大きく影響します。「経口が無理なら全部点滴で」という考え方では不十分です。今回はEN・PPN・TPNの違いと使い分けを解説します。

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栄養投与ルートの全体像

栄養投与ルートは大きく2種類に分かれます。

栄養投与ルート
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├─ 経腸栄養（EN：Enteral Nutrition）
│   ├─ 経口摂取
│   ├─ 経鼻チューブ（NGチューブなど）
│   ├─ 胃瘻（PEG）
│   └─ 腸瘻
│
└─ 経静脈栄養（Parenteral Nutrition）
    ├─ 末梢静脈栄養（PPN：Peripheral Parenteral Nutrition）
    └─ 中心静脈栄養（TPN：Total Parenteral Nutrition）

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基本原則：「腸が使えるなら腸を使う」

NSTの基本原則は「If the gut works, use it!（腸が動いているなら腸を使え）」です。

経腸栄養が優先される理由：

① 腸管免疫の維持 腸を使わないと腸管バリア機能が低下します。腸内細菌のバランスが崩れ、細菌が腸壁を通過して菌血症を起こしやすくなります（バクテリアルトランスロケーション）。

② 感染性合併症の減少 中心静脈カテーテルを使用するTPNではカテーテル感染（カテーテル敗血症）のリスクがあります。

③ コストが安い 経腸栄養剤はTPN製剤より格段に安価です。

④ 生理的 消化管を通るという「本来の経路」で栄養を摂ることができます。

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EN（経腸栄養）の種類

経鼻チューブ（NGチューブ）

• 鼻からチューブを胃・十二指腸・空腸に挿入
• 短期間の使用（4週間程度まで）に適する
• デメリット：患者さんの不快感が大きい・自己抜去が多い

胃瘻（PEG：経皮内視鏡下胃瘻造設術）

• 内視鏡で胃に穴を開けてカテーテルを留置
• 長期間の経腸栄養に適する
• 嚥下障害がある患者さんでも安定した栄養投与が可能
• デメリット：造設に手術が必要

腸瘻

• 空腸に直接チューブを挿入
• 胃への逆流が多い・胃切除後の患者に使用

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PPN（末梢静脈栄養）の特徴

使用できる場面：

• 短期間（1〜2週間程度）の補助栄養
• 経腸栄養では不足するカロリーの補充
• 経口・経腸栄養への移行期

PPNの制限：

• 末梢静脈は高浸透圧の輸液を流せない（静脈炎を起こす）
• 投与できるカロリーが限られる（1日1000〜1200kcal程度が上限）
• たんぱく質の補給量も限られる

代表的なPPN製剤：

• ビーフリード500ml（210kcal・アミノ酸15g）
• エルネオパ1号（TPN製剤だが末梢から使えるタイプ）
• 脂肪乳剤（イントラリポス）を側管から追加してカロリー補充

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TPN（中心静脈栄養）の特徴

使用できる場面：

• 経腸栄養・PPNで必要なカロリーが確保できない場合
• 消化管の使用が困難な場合（腸閉塞・消化管手術後など）
• 2週間以上の完全静脈栄養が必要な場合

TPNのメリット：

• 高カロリーの投与が可能（1日1000〜2000kcal以上）
• 完全な栄養素（糖質・アミノ酸・脂肪・ビタミン・微量元素）を投与できる

TPNのリスク：

• CVC（中心静脈カテーテル）挿入に伴う合併症（気胸・血胸・感染など）
• カテーテル感染（カテーテル敗血症）：最も重篤な合併症
• 長期使用で腸管が廃用萎縮する

代表的なTPN製剤：

製剤名	カロリー	特徴
エルネオパ1号（1000ml）	560kcal	電解質・ビタミン・微量元素含有
エルネオパ2号（1000ml）	820kcal	アミノ酸量が多い
ハイカリックRF（500ml）	1000kcal	腎不全対応・アミノ酸なし

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TPN製剤に脂肪乳剤を追加する意義

TPN製剤だけでは必須脂肪酸が補充できません。長期TPN患者では必須脂肪酸欠乏が起こることがあります。

週2〜3回の脂肪乳剤（20%イントラリポス 100ml）の追加投与が推奨されています。

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栄養投与の選択フローチャート

腸が使えるか？
  │
  YES → 経口摂取は可能か？
  │       YES → まず経口で
  │       NO  → 経腸栄養（NGチューブ・胃瘻）
  │
  NO → 短期間（2週間以内）か？
         YES → PPN（ビーフリード+脂肪乳剤など）
         NO  → TPN（中心静脈カテーテル）

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まとめ

• 「腸が使えるなら腸を使う」が基本原則
• PPN：短期・補助的・1日1000kcal程度が上限
• TPN：完全栄養補給可能だがカテーテル感染リスクあり
• TPN長期使用時は必須脂肪酸補充のため脂肪乳剤を追加する

次回は「離島・僻地病院でのNST活動体験記」をお届けします。

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