農薬中毒は地域によっては頻度が高く、適切な対応が生死を分けます。特に有機リン中毒とパラコート中毒は病態が全く異なり、治療アプローチも対照的です。今回は農薬中毒を徹底解説します。
有機リン・カーバメイト中毒
作用機序
有機リン系農薬（スミチオン・ジメトエート・マラチオンなど）とカーバメイト系農薬は、コリンエステラーゼ（ChE）を阻害します。
ChEが阻害される → アセチルコリン（ACh）が分解されない → AChが蓄積 → コリン受容体が持続的に刺激される
これが「コリン作動性トキシドローム」を呈する理由です。
症状（DUMBELS）
| 文字 | 症状 |
|---|---|
| D | Diarrhea（下痢） |
| U | Urination（頻尿・尿失禁） |
| M | Miosis（縮瞳） |
| B | Bradycardia（徐脈） |
| E | Emesis（嘔吐） |
| L | Lacrimation（流涙） |
| S | Salivation（流涎）+ Secretion（気道分泌↑） |
重症では：
- 気管支痙攣・気道分泌過多 → 窒息
- 筋肉束状収縮（fasciculation）→ 呼吸筋麻痺
- 中枢神経症状（痙攣・昏睡）
特異的サイン：ニンニク臭（農薬の臭い）
診断の補助
血中・赤血球コリンエステラーゼ（ChE）値の低下を確認します。重症度の指標となります。
治療①：アトロピン
作用機序
ムスカリン受容体拮抗薬として、アセチルコリン過剰によるムスカリン性症状を拮抗します。
投与方法
- 初回：1〜2mg IV（小児：0.02mg/kg）
- 効果不十分なら倍量で繰り返し投与
- 重症例では数十〜数百mgが必要なことも（アトロピンに上限はない）
エンドポイント（目標）
「分泌物が乾燥すること」
気道の分泌物が乾燥して吸引不要になること、口腔・鼻腔の乾燥感が得られることをエンドポイントとします。
瞳孔散大はエンドポイントにしない 瞳孔はアトロピンで散大しますが、これを目標にすると過量になりやすく、中枢神経毒性（興奮・幻覚・高体温）を引き起こします。
治療②：PAM（プラリドキシム）
作用機序
有機リンによって阻害されたChEを再活性化（リン酸基を除去）します。
最重要ポイント：Aging前に投与
有機リンとChEの結合は時間が経つと**「Aging（老化）」**と呼ばれる不可逆的な結合強化が起きます。
Agingが起きると：
- 有機リン：24〜48時間以内
- PAMを投与してもChEを再活性化できなくなる
Aging前（特に服用後24時間以内）の早期投与が重要です。
投与方法
- 初回：1〜2g を15〜30分で点滴（急速投与は血圧上昇・心拍数上昇のリスク）
- 持続投与が必要な場合もある（0.5g/時）
カーバメイトではPAMは不要
カーバメイト（カルバリルなど）とChEの結合は自然に解離するため、PAMは原則不要です（むしろPAMがカーバメイト中毒を悪化させるという報告もある）。
皮膚除染の重要性
有機リン農薬は皮膚から吸収されます。農作業中の暴露では、衣服や皮膚に農薬が付着していることが多いです。
医療者への二次汚染防止のため：
- PPE（手袋・ガウン・マスク）を着用してから患者に触れる
- 患者の衣服をすぐに脱がせる
- 大量の水で皮膚を洗浄する
「二次中毒で医療者が倒れる」という事例が実際に起きています。
パラコート中毒
特徴・機序
パラコート（農薬除草剤）は致死量が極めて少ない（20%製剤で20〜40mL）。
機序：活性酸素（スーパーオキシド）を産生 → 肺組織（特に肺胞上皮）を不可逆的に障害 → 肺線維症
特徴的なのは「酸素投与で悪化する」という逆説的な特性です。酸素が活性酸素産生を促進するため。
経過
- 急性期（数時間〜数日）：口腔粘膜の壊死・消化管障害・腎障害・肝障害
- 数日後：腎障害・肝障害の進行
- 1〜3週後：肺線維症 → 呼吸不全（不可逆的）
治療（重要：特異的解毒薬なし）
- 活性炭：早期（1時間以内）の投与が重要。パラコートを吸着
- 酸素投与は禁忌（SpO₂ < 70% になっても酸素投与は慎重に）
- 血液吸着（HP）：早期に行うと血中濃度を下げられる可能性あり
- 支持療法が中心
予後は極めて不良。致死量以上の服用では救命率が著しく低い。
グルホシネート中毒
特徴
バスタ®・ハヤブサ®の主成分。除草剤として広く使われています。
最も注意すべきは**「遅発性の神経症状」**です。
経過（lucid interval が危険）
- 摂取直後：消化器症状（悪心・嘔吐）
- 数時間後：一旦症状が改善（lucid interval：見かけの回復）
- 24〜72時間後：遅発性の意識障害・痙攣・記憶障害・呼吸不全（中枢性）が出現
「症状が軽いから帰宅していい」は絶対にNG。最低72時間は経過観察が必要です。
農薬中毒まとめ
| 農薬 | 機序 | 特徴 | 治療のポイント |
|---|---|---|---|
| 有機リン | ChE阻害→ACh蓄積 | DUMBELS・ニンニク臭 | アトロピン（分泌物乾燥がエンドポイント）＋PAM（Aging前） |
| カーバメイト | ChE阻害（可逆的） | 有機リンより軽症 | アトロピン。PAMは原則不要 |
| パラコート | 活性酸素産生→肺線維症 | 酸素禁忌・解毒薬なし | 活性炭早期投与。予後不良 |
| グルホシネート | 中枢抑制 | 遅発性症状（24〜72h後） | 最低72時間は入院経過観察 |
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