アセトアミノフェン中毒：4段階の経過とNAC投与プロトコルを理解する【中毒シリーズ⑦】

 アセトアミノフェン（APAP）中毒は、日本の急性薬物中毒の中でも頻度が高い疾患のひとつです。OD（過量服用）で市販の解熱鎮痛薬を大量服用するケースが多く、薬剤師が関わる機会も多い中毒です。今回は4段階の経過とNACプロトコルを徹底解説します。

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アセトアミノフェンの正常な代謝経路

まず正常な代謝経路を理解することが重要です。

アセトアミノフェン（APAP）の代謝：

• 約90%がグルクロン酸抱合・硫酸抱合 → 無毒の代謝物として尿中排泄
• 約5〜10%がCYP2E1（主に）によりNAPQI（N-アセチル-p-ベンゾキノンイミン）に代謝 → 肝毒性物質
• NAPQIはグルタチオンと結合 → 無毒化して排泄

問題は過量服用した時：グルタチオンが枯渇 → NAPQIが肝細胞を攻撃 → 肝細胞壊死

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中毒の4段階の経過

第Ⅰ期（0〜24時間）：消化器症状または無症状

• 悪心・嘔吐・倦怠感が主体
• 「症状がほとんどない」ことが多く、軽視されやすい危険な時期
• この時期にNACを投与することが最も効果的

第Ⅱ期（24〜72時間）：肝障害出現

• AST・ALT・ビリルビンが上昇し始める
• 右季肋部（肝臓部位）の疼痛・違和感
• 一時的に悪心が改善する場合があり「回復した」と錯覚しやすい

第Ⅲ期（72〜96時間）：肝不全ピーク

• 黄疸
• PT-INR延長（凝固障害）
• 肝性脳症（意識障害）
• 腎障害の合併
• 最も重篤な時期。肝移植が必要になる場合もある

第Ⅳ期（4日〜）：回復期または死亡

• 肝移植なしで回復できた場合は急速に改善（肝細胞の再生能力が高い）
• 重篤例では多臓器不全・死亡

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中毒量の判断：150mg/kgが目安

成人のアセトアミノフェン中毒の目安：

150mg/kg以上の服用 → 治療（NAC投与）を考慮

例）体重50kgの患者：50kg × 150mg/kg = 7,500mg（7.5g）以上で治療対象

市販のアセトアミノフェン（1錠200〜500mg）なら、15〜37錠以上で治療対象になる計算です。

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Rumack-Matthewノモグラム

服用後4時間以降に測定した血中APAP濃度を「Rumack-Matthewノモグラム」にプロットして、NAC治療が必要かどうかを判定します。

• 治療ライン（probable toxicity line）：服用後4時間で200μg/mL、15時間で25μg/mL（その間を直線でつないだライン）
• このラインを超えていればNAC治療を開始

注意：服用時刻が不明な場合は最悪の場合を想定して早期にNACを開始します。

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NAC（N-アセチルシステイン）投与プロトコル

NACはグルタチオンの前駆体として、枯渇したグルタチオンを補充しNAPQIを無毒化します。

最も重要なポイント：8〜10時間以内

服用後8〜10時間以内の投与が最も有効。この時間を超えると効果が低下しますが、10時間を超えても肝障害の進行を抑制する効果があるため、遅れても投与を開始します。

点滴プロトコル（推奨：21時間3段階）

段階	用量	投与時間
第1段階	NAC 150mg/kg	60分（1時間）で投与
第2段階	NAC 50mg/kg	4時間で投与
第3段階	NAC 100mg/kg	16時間で投与
合計	300mg/kg	21時間

溶媒：5%ブドウ糖液（グルコース液）を使用

経口プロトコル（点滴製剤がない場合）

初回：140mg/kg → その後70mg/kg を4時間ごと×17回（72時間）

NACの副作用

アナフィラキシー様反応（悪心・蕁麻疹・気管支痙攣）が約5〜20%に起きます。特に第1段階（急速投与）時に多い。

対処：投与速度を落とす・抗ヒスタミン薬・症状が重篤なら一時中断

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症例：20歳女性のAPAP中毒

患者情報：20歳女性。市販アセトアミノフェン（1錠300mg）×50錠＝約15g服用。服用3時間後に来院。意識清明。バイタル安定。軽度悪心あり。

薬剤師としての対応フロー：

Step 1：中毒量の確認 体重を推定（例：50kg）：15g ÷ 50kg = 300mg/kg → 治療ライン（150mg/kg）を大幅に超える

Step 2：活性炭の検討 服用後3時間 → 効果は限定的だが考慮。気道確保できていれば投与を検討

Step 3：採血 服用後4時間以降にAPAP血中濃度を測定 → Rumack-Matthewノモグラムで判定

Step 4：NAC投与開始 点滴プロトコル：150mg/kg（60分）→ 50mg/kg（4時間）→ 100mg/kg（16時間） 溶媒・投与速度を計算して処方提案

Step 5：モニタリング AST・ALT・PT-INR・Cre を経時的にフォロー。48時間以降も肝障害の進行に注意。

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薬剤師が準備しておくべきこと

1. NAC注射製剤（ムコフィリン注など）の在庫確認と調達ルートの把握
2. NACプロトコルの計算・調製手順の熟知
3. Rumack-Matthewノモグラムの理解
4. 肝障害モニタリング項目（AST・ALT・PT-INR・Cre）の把握

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まとめ

• APAPはODで最も多い医薬品中毒のひとつ
• 4段階経過：第Ⅰ期（無症状）→ 第Ⅱ期（肝障害）→ 第Ⅲ期（肝不全）→ 第Ⅳ期（回復or死）
• 治療ライン：150mg/kg以上の服用、または血中濃度がノモグラムを超える場合
• NACは服用後8〜10時間以内が最も有効（遅れても投与する）
• 点滴プロトコル：3段階・21時間・合計300mg/kg
• 薬剤師はNAC調製・モニタリング計画・副作用管理で貢献

次回は「向精神薬中毒：BZD・TCA・リチウム・バルプロ酸」を解説します。

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