■認知症の生活障害チェックシート

このチェックシートは、治療方針を立てる上で重要です。
『いま何ができて、何ができないか』を医師に伝えましょう。

①電話の使い方
□自由に電話をかけることができる⇒点数１
□いくつかのよく知っている番号であればかけることができる⇒点数１
□電話で応対できるが、電話をかけることができない⇒点数１
□まったく電話を使うことができない⇒点数０

②買い物
□一人で買い物ができる⇒点数１
□少額の買い物であれば一人でできる⇒点数０
□誰かが付き添っていれば買い物ができる⇒点数０
□まったく買い物ができない⇒点数０

③食事の支度≪女性のみ≫
□人数にあった支度をして必要十分な用意ができる⇒点数１
□材料が用意してあれば食事の支度ができる⇒点数０
□食事を作ることができるが、人数にあった用意ができない⇒点数０
□他人に支度をしてもらう⇒点数０

④家事≪女性のみ≫
□力仕事など以外は、一人で家事をすることができる⇒点数１
□食事のあとの食器を洗ったり、布団を敷くなどの簡単なことはできる⇒点数１
□簡単な梶はできるが、きちんとあるいは清潔に維持できない⇒点数１
□他人の助けがなければ家事をすることができない⇒点数１
□まったく家事をすることができない⇒点数０

⑤洗濯≪女性のみ≫
□一人で洗濯できる⇒点数１
□靴下などの小さなものは洗濯できる⇒点数１
□他人にしてもらう⇒点数０

⑥移動・外出
□自動車を運転したり、電車・バスを利用して出掛けることができる⇒点数１
□タクシーを自分で頼んで出かけられるが、電車やバスは利用できない⇒点数１
□付き添いがあれば電車やバスを利用することができる⇒点数１
□付き添われてタクシーや自動車で出掛けることができる⇒点数１
□まったく出掛けることができない⇒点数０

⑦服薬の管理
□きちんとできる⇒点数１
□前もって飲む薬が用意されていれば自分で服薬できる⇒点数０
□自分ではまったく服薬できない⇒点数０

⑧金銭の管理
□自分でできる(家計費・家賃・請求書の支払い・銀行での用事など)⇒点数１
□日常の買い物は管理できるが、大きな買い物や銀行へは付き添いが必要⇒点数1
□金銭を扱うことができない⇒点数０

※男性は５点満点、女性は８点満点で、それ以下だと症状の進行が疑われます。



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■ストレスチェック

1.心拍数の上昇が顕著である
2.呼吸が速くなる
3.筋肉が緊張する
4.身体が震える
5.口が乾く
6.手や首筋に冷や汗をかく
7.胃の調子が悪くなる
8.トイレに行きたくなる
9.吐き気がする
10.めまいがする

≪はい10〜1いいえ≫10点満点で評価する。

プレッシャー時の生理的な反応レベル
80〜100点：プレッシャー時の生理的な反応は極度に敏感
60〜79点：プレッシャー時の生理的な反応はやや敏感
40〜59点：プレッシャー時の生理的な反応は平均レベル
20〜39点：プレッシャー時の生理的な反応はやや鈍感
19点以下：プレッシャー時の生理的な反応は極度に鈍感




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