薬剤師の話

2017年11月13日月曜日

■『ルンバール』とは！？そして、ルンバールの『適応』と『禁忌』とは！？

『ルンバールとは！？』

ルンバールは、腰椎部で行う脳髄液採取または検査のことであり、一般的には『腰椎穿刺』と言います。背中から腰椎と腰椎の間に針を刺し、脊髄くも膜下腔に存在する髄液を採取する手技であり、主に髄膜炎・脳腫瘍・くも膜下出血などの診断・検査に行います。
穿刺後に髄液の圧力を計り、糖や細胞数、蛋白などの各種データを測定するために5～6ml程度の髄液を採取しますが、この手技は難しいものではなく、15分～20分程度で終わる簡単なものです。
しかしながら、侵襲を伴う検査であるため、穿刺箇所や穿刺深度により合併症を発症することもあります。また、髄液を採取することで、髄膜や神経、静脈が下方に牽引され、鈍い頭痛を伴うことがあります。

【ルンバールの適応】

ルンバールが適応となるのは主に脳疾患や神経疾患です。これらの疾患の発症時には、髄液の値（圧・蛋白・糖など）が変化するために、髄液を採取し検査することで、病気の判別を行います。なお、一般的に適応となるのは以下の疾患です。
・髄膜炎
・くも膜下出血
・クモ膜下腔閉塞
・脳腫瘍
・特発性頭蓋内圧亢進症
・ギランバレー症候群
・多発性硬化症
・神経梅毒
・神経ペーチェット病
また、上記の疾患の判別だけでなく、場合によっては抗癌剤の髄注や脊髄造影のための造影剤注入の際にも行われます。

【ルンバールの禁忌】

・頭蓋内圧亢進が著しい場合（脳ヘルニア（大後頭孔ヘルニア）をきたすような頭蓋内圧亢進のみ禁忌）
・著しい出血傾向のある場合
・穿刺部位に感染巣がある場合
・脊髄の動静脈奇形がある場合
中でも気をつけなければいけないのが、頭蓋内圧が亢進している場合です。腫瘍や出血、膿瘍などによって頭蓋骨の中が圧迫された状態を「頭蓋内圧亢進」と言い、髄液を採取することで、脳圧が一気に下がり、大後頭孔を通って脳が外に飛び出す「脳ヘルニア」を発症する可能性があります。
ただし、髄膜炎などで頭蓋内圧が亢進している場合でも、腫瘍や出血、膿瘍などが原因で脳ヘルニアをきたす“可能性がない”場合には禁忌とはなりません。

■『高齢患者』・『意識障害のある患者』・『小児患者』・『在宅』の輸液管理のポイント

■『高齢患者』の輸液管理のポイント

・高齢者では、知覚感覚の低下によって血管外に漏れていても痛みを訴えない場合や、医療者に遠慮して異常を感じても訴えない場合がある。このため観察を十分に行う。

・輸液側の腕の動かしてよい可動域を説明する。

・ベッドから立ち上がる際や点滴スタンドを持って歩行する際の転倒予防のため、トイレなどの移動前には必ずナースコールを押すよう説明する。

・移動時に輸液ラインが足に絡まないようにラインの長さを調節する。

・衛生面から、輸液ラインが膝より低い位置にならないようにする。

■意識障害のある患者の輸液管理のポイント

・看護師の間で連携を取り、患者の症状の変化や針の刺入部、輸液ラインに異常がないか観察をこまめに行う。

・自己抜針の予防として、輸液ラインはパジャマの下を這わせる。

・点滴スタンドが患者の視界に入らないように頭側に置く。

・ベッドからの転落防止のため、必ずベッド柵を上げる。

・危険行動が見られる場合、センサーを取り付ける。

■小児患者の輸液管理のポイント

・輸液の必要性を理解可能な表現でわかりやすく説明する。

・指しゃぶりの手に刺入しないなど、行動制限が最小限になるように工夫する。

・乳幼児は、特に刺入部位の発赤、浸潤、腫脹の有無を反対側と比較し、十分な観察を行う。

・輸液ラインのループ部分の輪が引っかからないようにする。

・刺入部位の保持のためシーネで固定し、絆創膏のはがれ、汚れ、末梢の循環状態の観察を行い、シーネ固定は適宜交換し、皮膚の清潔を保つ。

・急速な滴下により循環器系に過剰な負荷がかかるため、補液量に十分に注意する。

■在宅の輸液管理のポイント

・在宅輸液を導入する際の看護ポイントとしては、

①医療処置の必要性、緊急時対応などの十分な説明。

②針や輸液ラインの清潔操作、輸液管理や輸液ポンプの操作の指導。

③介護ベッドなどの療養環境の整備。

④ケアマネージャー、訪問診療や訪問看護との連携などがある。

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