■栄養と病気－ＮＳＴの意義

【栄養と病気】
 　栄養とは何でしょう？病院に来る患者さんは、何かしら病気やケガをして来院するわけですから、健康な状態ではありません。病気やケガがひどければ、食事すなわち栄養が摂れない状態にある可能性があります。
　病気やケガでは、エネルギーを消費します。さらに、病気やケガが治るためには、普段よりも多くのエネルギーを必要とします。すなわち、十分な栄養が摂れなければ、病気やケガが治らない又は治りにくい、そして病気になりやすい状態になるのです。

 【ＮＳＴの意義】
　栄養療法には、経口･経腸〔経鼻経管、胃瘻、腸瘻〕・経静脈〔末梢静脈、中心静脈〕と多くの方法があります。栄養不良の患者さんに栄養療法を行う場合、方法や投与する栄養の量･成分などを決めなければなりません。
　さらに、栄養療法の効果判定も必要です。このような多くの課題を主治医だけで判断するのは大変です。そのため、チーム医療を実施して主治医にアドバイスし、患者さんの回復を助けることに、ＮＳＴの意義があります。

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■ユーパスタ・ヨードコート・カデックスについて比較

ユーパスタに比べ、ヨードコートとカデックスは時間とともに水分吸収能が低下していくというデータが出ています。

◇能動的吸水(浸透圧による吸水)：ユーパスタ

肉芽から水分を吸い上げる→浮腫性肉芽を改善する。

◇受動的吸水(高分子内への核酸)：カデックス・ヨードコート

肉芽外の浸出液を吸水する→表面の浸潤状態は保たれる。

↑このように肉芽の形態・性状を観察して使い分けすることが望まれるということです。吸水量とともに創面の状態をどのように保つかが重要です。

同じような３種類の軟膏、いずれも抗菌力・吸水力が高いが、それぞれに特徴があったんです。

◇ユーパスタ→最も創面を乾燥傾向に傾ける。

◇ヨードコート→ゲル状となり、浸潤環境を保持。肉芽の促進にも期待できる。創面をより乾燥させたい時には、不適なこともある。

◇またユーパスタの後発品の製品選びは、よく考えないといけない。後発メーカー製によると先発品のユーパスタに比べて累計水分吸収量に差がありすぎるメーカーさんもあるらしいです。

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■褥瘡と栄養

▼不良肉芽とは、真っ赤ではない肉芽であり、原因として除圧不足や鉄欠乏などが考えられる。
鉄が欠乏していると良好な肉芽はなかなか得られない→Ｈｂにより肉芽の色は変わってくる。
◇不良肉芽の色(除圧不足を取り除いた後)とＨｂの関係
・Ｈｂ８以下：肉芽の色は、鶏肉色
・Ｈｂ９～１０台：肉芽の色は、豚肉色
・Ｈｂ１１以上：肉芽の色は、牛肉色
というわけで、この話を聞いてから不良肉芽のある患者様のＨｂについて注意してみていくことにしました。もともとＨｂは、栄養指標として注意してみてましたが、当院でもＨｂが１０以下で、フェリチン・Ｆｅなどが低い患者さんに積極的に貧血食や鉄剤の投与を検討していきたいと思い現在、患者様の抽出を強化していっているところです。

▼Refeeding syndromeとは、慢性の半飢餓状態がの代謝に適合している患者に、大量のブドウ糖を急激に投与することで、主に体液量と電解質の以上に関連した、重篤な心肺機能および神経系の合併症〔心不全・末梢浮腫・けいれん・昏睡など〕を引き起こし、死に至る可能性が高い症候群。
大量の炭水化物投与の急速な再開により→低リン血症・低カリウム血症・低マグネシウム血症→死に至ることがある。
①まずその飢餓状態のときにどのくらいのカロリーを摂取していたかを調べる。
②摂取していたカロリー＋１００kcalぐらいから投与を開始する。
③３、４日後、１００～２００kcalぐらいずつ増やしていく。

▼褥瘡患者の亜鉛〔Ｚｎ〕の必要量
・欠乏の疑いがなければ、１５ｍｇ/日
・欠乏の疑いがあれば、１５～３０ｍｇ/日
・亜鉛が不足し、欠乏症の発現まで１４～４５日である

▼栄養素：創傷治癒との関係：褥瘡患者での必要量/日
・鉄：血流の確保、組織への酸素運搬：１２～１５ｍｇ
・亜鉛：酵素活性、蛋白合成に重要な酵素を構成する：１５ｍｇ前後
・ビタミンＡ：コラーゲンの合成、免疫力の向上：８００～９００μｇ
・ビタミンＣ：抗酸化作用、組織修復、抗炎症作用：５００ｍｇ以上
・ビタミンＥ：細胞の老化防止、血流確保、ホルモン分泌：８～１０ｍｇ
・アルギニン：一酸化窒素(ＮＯ)を産出、血管拡張・ｺﾗｰｹﾞﾝ合成、免疫増強、細胞増殖因子の分泌促進：６～７ｇ
・血糖値：循環障害をきたしやすく軟部組織を脆弱にするため褥瘡の原因となりやすい。糖尿病では末梢神経障害のほか、免疫力が低下しやすい。：８０～１１０ｍｇ/ｄｌ以下

▼褥瘡の発赤を見てみよう
・発赤部を押してみて色が変わる〔赤→白っぽくなったりする〕→まだ血流がある。
・発赤部を押してみて色が変わらない→血流通ってないかも？

▼せっけん洗浄法
行った場合の褥瘡の治りは、１.７倍早い

▼褥瘡回診あったらいいかもアイテム
・看護師→体圧形＋Ｐ-ライト
・薬剤師→褥瘡薬剤＋せっけん
・栄養士→食品サンプル

■栄養サポートチーム(ＮＳＴ)専門療法士とは、

☆日本静脈経腸栄養学会認定資格☆
≪栄養サポートチーム専門療法士認定規則≫■ＮＳＴ専門療法士の認定を申請する者の資格

ＮＳＴ専門療法士の認定を申請する者は、次の各号の資格を全て満足する者であることを要す。

①日本国の以下に掲げる国家資格を有すること。
認定対象国家資格：管理栄養士、看護師、薬剤師、臨床検査技師、言語聴覚士、理学療法士、作業療法士、歯科衛生士。

②当該国家資格により５年以上、医療・福祉施設に勤務し、当該施設において栄養サポートに関する業務に従事した経験を有すること。

③本学会学術集会に１回（１０単位）以上、本学会主催の教育セミナー（１０単位）に１回以上参加することを必須とし、この単位数を必須単位数とする。必須単位数30単位以上を有するか、または、必須単位数に加え、本学会が認める栄養に関する全国学会（５単位）、地方会（５単位）、研究会（５単位）への参加単位数の合計が、30単位以上あること。
なお、｢バーチャル臨床栄養カレッジ｣修了証については非必須10単位を認める。

④第４章の規定により認定された認定教育施設（以下認定施設）において、合計４０時間の実地修練を修了していること。

⑤上記①から④までの条件を満たした後、認定のための試験に合格していること。

 

■ＮＳＴ専門療法士を認定試験申請書類

①所定のＮＳＴ専門療法士受験申請書、正・副（複写で可）各一通

②NST専門療法士受験申請書とともに提出するもの

▽最終学歴から申請時までの履歴書、一通

▽国家資格の免許証（写）、各一通

▽日本静脈経腸栄養学会学術集会参加証(写)、同教育セミナー受講証明書(写)、その他本学会の認めた全国学会、地方会、研究会等への参加証（写） 、各１通

▽指導医が自署捺印した認定教育施設実地修練修了証、一通

▽実地修練期間中にその施設において携わった静脈経腸栄養管理中の患者に関する1,600字以内の症例報告

 

■認定料は20,000円、手数料は10,000円とする。

 

■ＮＳＴ専門療法士認定試験は毎年１回。

 

■ＮＳＴ専門療法士の認定証

本学会ＮＳＴ専門療法士認定証の有効期間は、交付の日から5年とする。ただし、規定によりその資格を喪失した場合には、資格喪失の日を以って有効期間は終了する。

 

■ＮＳＴ専門療法士の資格更新

ＮＳＴ専門療法士認定証有効期間終了の１年前より資格更新業務を行う。

次の各号の条件を満たす者は、資格の更新を申請することができる。

①NST専門療法士に認定申請するもののうち、本学会会員でないものは申請時に本学会に入会し、更新時期まで引き続いて本学会会員であり、かつ会費を完納していること。

②NST専門療法士に認定するものがすでに本学会会員であった場合は、更新時期まで引き続き本学会会員であり、かつ会費を完納していること。

③認定期間中に以下に示す必須20単位を含む合計30単位以上を取得していること。

▽本学会学術集会(10単位)に1回以上の参加，認定後の「更新教育セミナー」または「スキルアップセミナー」を１回以上受講(10単位)していることを必須とする。

▽学会主催・共催のセミナー（NSTフォーラム，学術集会時共催企画等）および学会の認定した研究会・地方会・全国学会(各5単位)に２回以上参加していること。

▽認定期間中に取得した「バーチャル臨床栄養カレッジ」修了証については、1回に限り非必須10単位を認める。

 

■資格更新にあたっては次の各号の必要書類を提出しなければならない。

①所定の更新申請書

②学会学術集会参加証（写）1通．　必須

③本学会認定後の「更新教育セミナー」受講証明書　1通．　必須

④学会の認定した各種セミナー，研究会・地方会・全国学会への参加証（写）

⑤認定後の履歴書および在職証明証。

⑥ＮＳＴ専門療法士認定証（写）

⑦国家資格の免許証（写）

 

■資格更新申請には、更新手数料として10,000円を納入することとする。

 

 

【平成２２年２月２５日に改訂バージョン】

■脂肪乳剤投与により、呼吸困難が起こる理由について考えてみました！！

【脂肪乳剤投与により、呼吸困難が起こる理由について考えてみました】

脂肪乳剤の点滴を投与すると、副作用として呼吸困難の副作用が報告されています(特に小児に多い)が、その副作用の起こる機序について考えてみました。

一般的な考え方としては、糖質を投与する割合を下げ、脂肪を投与する割合を上げると呼吸商が下がるので、呼吸は楽になってくると考えられます。

それが製品として発売されているのが、プルモケアなどでしょう。

じゃあ、なぜ呼吸障害を起こすのでしょう！？

脂肪乳剤点滴の呼吸困難の副作用の機序(仮説)ですが、脂肪乳剤を投与することにより、ＴＧ(トリグリセリド)が上昇し、高脂血症となり、肺の換算機能の低下(肺機能の低下)を起こし、Ｏ2濃度の低下となり、呼吸困難になるという説があるようです。

分かりにくい説明で申し訳ありませんが、呼吸商が下がるというのは、糖質⇒脂肪にエネルギー源を変えるのであれば呼吸商は下がると思いますが、ＴＧ(トリグリセリド)，脂肪自体の量が増えてしまっては、(代謝しなければいけない量が一気に増えるため)呼吸商は増えてしまいますもんね。なので、結局は、脂肪代謝が未熟な小児では、体内では高脂血症の状態となり、代謝しなければいけない脂肪の量が増え、呼吸困難が発症する確立は高くなるのではないでしょうか。

という仮説がもしも当てはまるのであれば、脂肪乳剤の投与スピードをゆっくり投与すれば、脂肪乳剤の点滴による呼吸困難も副作用ももしかしたら起こりにくくなるのではないでしょうか。

このこともあるからか、脂肪乳剤の点滴は、スピードをゆっくり投与するよう推奨されています。

さらにここを応用すれば呼吸状態の悪い患者様には、全般的に注入食などの投与スピードをゆっくり時間をかけて投与した方が、呼吸状態的にいい結果になるのではないでしょうか。
途中からは、自分の勝手な想像による解釈なので、合ってるかは怪しいですが、こういうことも考えられるのではないでしょうか。

■脂肪乳剤の投与速度：0.1ｇ/ｋｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ ダイズ油20ｇ⇒約220kcal
∇体重30ｋｇの場合：３ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、６時間４０分以上かけたほうが良い
∇体重35ｋｇの場合：3.5ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、５時間４５分以上かけたほうが良い
∇体重が40ｋｇの場合：４ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、５時間以上かけたほうが良い。
∇体重が45ｋｇの場合：4.5ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、４時間２６分以上かけたほうが良い。
∇体重が50ｋｇの場合：5ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、４時間以上かけたほうが良い。
∇体重が55ｋｇの場合：5.5ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、３時間４０分以上かけたほうが良い。
∇体重が６０ｋｇの場合：6ｇ/時以下
10％イントラファット200ｍｌ１本投与するには、３時間２０分以上かけたほうが良い。


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